Dans cet essai de 1980, le psychiatre américain propose et définit une approche théorique et clinique de la psychothérapie. Il identifie les quatre enjeux ultimes de l'existence auxquels toute souffrance explorée en thérapie renvoie : l'aspect inéluctable de la mort, la solitude, l'angoisse liée à la liberté et l'absence de sens de la vie.